Периодически обладатели ДМС сталкиваются с отказом страховщика в согласовании нужной процедуры — это пугает, сбивает с толку, иногда возмущает. Так как команда MedAdvisor.ru продолжает сопровождать своих клиентов и после оформления полиса, мы всегда готовы помочь — разъяснить спорные моменты, а в ряде ситуаций даже посодействовать в решении проблемы. В сегодняшнем материале разобрали самые частые причины, по которым страховая компания вправе не компенсировать клинике медицинские расходы на лечение или обследование пациента.
Причина №1: отсутствие услуги в программе
По статистике, самая распространенная причина отказа – банальное отсутствие нужных рисков (так называют набор опций, составляющих ДМС: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, помощь на дому, стоматология, экстренный и плановый стационар. – Прим. ред.) и услуг в программе застрахованного. Поэтому перед покупкой полиса рекомендуем внимательно ознакомиться с тем, что вы можете получить за свои деньги.
Организация N приобрела для своих сотрудников корпоративную программу ДМС с базовым набором рисков (поликлиническая помощь и вызов врача на дом). Замдиректора Ольге Васильевне после затяжного бронхита терапевт рекомендовал сделать серию капельниц для снятия остаточных явлений и восстановления. Консультация терапевта и проведение необходимого лечения страховой были согласованы, а вот в инфузиях отказали... по одной простой причине — из-за отсутствия риска планово-экстренной госпитализации в полисе ДМС. Казалось бы, причем тут госпитализация? Ведь капельницы ставят в процедурном кабинете поликлиники?.. Но по правилам страхования данная манипуляция относится к проводимым в рамках стационара дневного пребывания, соответственно, даже если это занимает час времени, формально вас госпитализируют. Мало того, в полисе должен фигурировать именно плановый, не экстренный (по скорой. – Прим. ред.) стационар!
Впрочем, некоторые страховые компании включают в свои программы постановку капельниц, а также консультации узких специалистов (например, трихолога, ревматолога или психиатра), анализы на липидный профиль и даже на витамин D. Но все должно быть зафиксировано в описании программы или предложено в виде бонуса.
Еще две услуги, на которые стоит обратить отдельное внимание:
контрастирование - применяется при поведении КТ или МРТ-исследований
медикаментозный сон – седация стала золотым стандартом при проведении эндоскопических исследований (гастроскопия и колоноскопия)
На приеме гастроэнтеролог направил Антона на гастроскопию. Так как процедура не из приятных, мужчина захотел сделать ее под анестезией. Страховая согласовала данное исследование. Казалось бы, все хорошо. Но! Седацию, а также анализы, которые требуются для ее проведения, Антону пришлось оплатить из своего кошелька. Потому что программой предусмотрено только собственно исследование, а не элементы, улучшающие качество жизни.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
В первую очередь – узнавать о подобных тонкостях еще «на берегу», перед оформлением полиса. В ряде случаев, и, как правило, при содействии менеджера MedAdvisor.ru, получается добавить нужную опцию в уже действующий договор как расширение, но за дополнительную плату.
Причина №2: исключения из правил
В комплект документов, составляющих договор страхования, помимо перечисления объема услуг и списка клиник, доступных по программе, входит и лист с исключениями из страхового покрытия. Он включает в себя перечень заболеваний, по которым медицинское обслуживание проводиться не будет.
Марина Викторовна, застрахованная работодателем по полной программе, госпитализирована по скорой с подозрением на инсульт. После выписки из больницы она была направлена домой под наблюдение районного врача-невролога. Но обращения по ДМС не согласовывались, так как в полисе обнаружились указания на невозможность облуживания пациентов с церебро-васкулярными заболеваниями, к которым относятся хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия и т.п.
Некоторые опасные заболевания, в частности онкологические, в случае их обнаружения уже после начала периода страхования, могут привести к откреплению владельца полиса или его переводу на обслуживание исключительно по гарантийным письмам.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Увы, ничего. Если только у вас не получится добиться пересмотра диагноза. Либо постарайтесь поискать вариант страховки, где ваше заболевание не является поводом для отказа в обслуживании.
Причина №3: врач/услуга отсутствует в клинике
Периодически случается, когда услуга согласовывается, но страховая компания отказывает в направлении пациента в удобное ему ЛПУ. Обычно это касается инструментальной диагностики.
Павел привык обслуживаться в хорошей частной клинике М около работы. Лечащий врач дал ему направление на дорогостоящее исследование, однако страховщик отказывает в проведении диагностики в клинике М и направляет в медцентр N, который расположен на другом конце города. Неудобно!
Причины здесь может быть две:
Вас направляют в профильное медучреждение, где имеется нужное оборудование экспертного уровня.
Например, МРТ обычно проводят в МРТ-центрах, а ангиографию – вообще только в условиях стационараОсобые договорные отношения между страховой компанией и медицинской организацией. То есть, даже если в клинике представлен широкий перечень услуг, но по рамочному соглашению в ДМС согласован лишь определенный список консультаций или исследований, не ждите, что получите что-то сверх заявленного.
В полисе ДМС часто можно увидеть следующую формулировку: «по мед. показаниям в ЛПУ по выбору Страховщика». Это означает, что попасть, к примеру, на УЗИ вы сможете не по своему желанию, а только по направлению, выданному лечащим врачом в контуре полиса ДМС, а медучреждение, где вы будете проходить обследование, подберет страховая компания.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Уточнять еще на этапе подбора полиса доступность тех ли иных клиник применительно к своим потребностям. Не всегда можно предсказать, какие услуги или исследования вам понадобятся во время страхования. Если вы столкнулись с данной ситуацией и она закреплена формулировкой в договоре, то можем рекомендовать запрашивать при обращении на пульт ДМС сразу несколько вариантов записей, чтобы иметь возможность выбора ЛПУ, наиболее подходящего территориально.
Причина №4: врач с регалиями не принимает по ДМС
К сожалению, консультации у врачей с учеными степенями и научными знаниями далеко не всегда доступны по полису ДМС.
А.В., тяжело переживая серьезную болезнь матери, не доверяет мнению большинства врачей и согласен консультироваться только у главного врача или хотя бы у зав.отделением, доктора медицинских наук. Однако не может записаться на vip-прием ни через мобильное приложение, ни через пульт ДМС. Объяснения оператора о том, что в перечислении доступных амбулаторно-поликлинических услуг ничего не сказано о возможности приема специалистами высших категорий, парируются фразой «то, что не запрещено, должно быть разрешено».
Но так ли это? К сожалению, список врачей, ведущих прием по ДМС, формируется на стороне клиники, не страховщика, и перечень этот может меняться в течение года. Кроме того, логически понятно, что покрытие полиса за 40 тысяч рублей не может быть предусматривать услугу ценой в половину этой стоимости.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Если вы хотите наблюдаться у кандидатов и докторов медицинских наук, профессоров, заведующих отделениями и не получать отказы страховой по данному запросу, проверьте наличие такой возможности в описании своей программы страхования. Будет также нелишним позвонить в любимую клинику и уточнить, принимает ли врач, который вам нужен, в рамках добровольного медицинского страхования.
Причина №5: не подключена франшиза
Франшиза — это фиксированный процент от стоимости услуг, который оплачивает застрахованный при обращении за медицинской помощью. Она может быть оформлена как на весь полис, так и на обслуживание в конкретной клинике.
Маргарита, являясь юристконсультом, очень хорошо знает свои права. И подробно ознакомилась с пакетом документов, полученных на личную почту, когда ее организация заключила договор медицинского страхования всего коллектива. Девушка нашла подходящую клинику из списка и попыталась записаться на прием к врачу. Увы! Адрес было невозможно выбрать! Оказалось, что клиника по условиям договора доступна только с 20%-й франшизой, а отказ в записи – программный.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Если вам отказывают (обычно в мобильном приложении) в записи в нужный медцентр, проверьте, не забыли ли вы привязать вашу банковскую карту в системе. Ведь в случае обращения за медицинской помощью с нее должны будут списываться средства, равные согласованному проценту от стоимости услуг.