Высокоточные методы лучевого лечения занимают важное место в современной онкологии. К таким технологиям относятся «Гамма-нож» и система «КиберНож», которые позволяют воздействовать на опухолевые очаги с высокой точностью. Что они собой представляют, чем отличаются друг от друга и что важно знать пациенту перед лечением? Сегодня в гостях у редакции MedAdvisor.ru заведующая отделением, врач-онколог, радиотерапевт Онкорадиологического центра «ПЭТ-Технолоджи» в Подольске, Ксения Малинина. Ей слово.
— Про операции «гамма-нож» и «кибернож» наслышаны многие. Но почему они так называются: хирург действительно орудует неким ножом?
— Это не операция в классическом смысле: здесь нет разрезов, нет наркоза. Так называемая стереотаксическая радиохирургия представляет собой процесс разрушения опухоли одним или несколькими высокоточными пучками ионизирующего излучения. При этом оба метода высокоэффективны, но не взаимозаменяемы, выбор варианта вмешательства диктуется локализацией, размером и количеством очагов поражения.
— А в чем разница между ними?
— Гамма-нож (GammaKnife) считается одним из наиболее точных методов радиохирургии для лечения внутричерепных мишеней малого объема, особенно при функциональных заболеваниях. Это хорошо изученная и надежная технология: внутри аппарата расположены источники радиоактивного кобальта, пучки излучения от которых сходятся в одной заданной точке.
Для достижения миллиметровой точности голову пациента фиксируют с помощью специальной стереотаксической рамы. Это может вызывать дискомфорт, однако необходимо, чтобы максимально точно направить излучение на нужную область и не затронуть окружающие ткани.
Кибернож (CyberKnife) имеет более широкую область применения: с его помощью можно проводить радиохирургическое лечение не только внутричерепных мишеней, но и образований в других областях тела, например, в легких, печени, поджелудочной железе, позвоночнике, предстательной железе.
В отличие от гамма-ножа, где используются источники кобальта, в системе кибернож применяется линейный ускоритель, закрепленный на роботизированной руке. Она может перемещаться в разных направлениях, благодаря чему излучение подводится к мишени с различных углов.
Для точности лечения пациента фиксируют с помощью индивидуально изготовленной термопластической маски. Система контроля позволяет отслеживать смещение мишени в реальном времени, определяя изменение положения опухоли при вдохе-выдохе, в соответствии с чем производится коррекция направления пучка. Доза распределяется неконцентрически, что позволяет лечить сложные формы опухолей.
— Если конкретизировать, то при каких заболеваниях показаны данные методы?
— Оба применяются при лечении:
доброкачественных опухолей: менингиом, неврином слухового нерва (вестибулярные шванномы), аденом гипофиза, гемангиобластом
злокачественных опухолей: метастазов (далее – мтс) в головной мозг (1–10 очагов, особенно 1–4), отдельных мтс, рецидивов первичных опухолей центральной нервной системы
функциональных расстройств: невралгий тройничного нерва, эпилепсий
артериовенозных мальформаций (АВМ), особенно при неудобной локализации
Помимо перечисленных выше кибернож используется при:
рецидивах опухолей головы и шеи, мтс в позвоночник и легкие
первичном раке легкого 1 стадии, при единичных (не более трех) мтс в легких
первичных опухолях и мтс костей, печени
локализованных опухолях почки (до 6 см)
злокачественных новообразованиях предстательной железы (низкий и промежуточный риск)
— На какую опухоль можно воздействовать? Влияют ли на успех лечения ее размеры и расположение?
— Мы говорим о методах, подходящих для небольших образований размером до 3–3,5 см, оптимально – до 2,5 см. В редких случаях их применяют дробными фракциями (до 5) для объектов, не превышающих 4 см. Облучение областей величиной свыше 3,5 см повышает риск радионекроза (повреждение ткани в результате лучевой терапии, приводящее к гибели клеток. – Прим. ред.). Для всего, что больше 4 см, стереотаксическая радиохирургия противопоказана: либо велик риск отёка и некроза здоровой ткани, либо опухоль просто физически не попадает в зону максимальной дозы облучения. Образования должны быть четко видимы на МРТ или КТ, обладать медленным или умеренным темпом роста.
Влияет ли локация мишени на результат лечения? Без сомнения. Критичные зоны при планировании вмешательства – это ствол мозга, зрительные пути, хиазма (место частичного пересечения волокон зрительных нервов. – Прим. ред.). Доза на них жестко ограничена. В случае прилегания образований к коре, желудочкам головного мозга — выше риск отёка. Кибернож предпочтительнее при опухолях у основания черепа, около ствола, а также при множественных метастазах (до 10–15).
— Как происходит процедура? К чему готовиться пациенту?
— Последовательность событий различается в зависимости от метода.
ГАММА-НОЖ:
Утром – установка стереотаксической рамы. Процедура проводится под местной анестезией, чтобы фиксация была максимально комфортной
МРТ или КТ-исследование с установленной рамой — эти данные необходимы для точного планирования лечения
Подготовка индивидуального плана облучения. Обычно планирование занимает 30–60 минут
Лечение: человек лежит на столе, а голова зафиксирована в заданном положении. Сеанс обычно длится 15–60 минут и проходит без боли
Рама снимается. Как правило, пациента отпускают домой в тот же или на следующий день
КИБЕРНОЖ:
Здесь важно различать лечение головы и тела. Во втором случае есть обязательный дополнительный этап, о котором пациенты часто не знают.
Для внутричерепных мишеней кибернож работает просто: пациенту делают индивидуальную термопластическую маску, затем проводят КТ и МРТ для планирования, и в назначенный день человек приходит в клинику на один или два сеанса. Во время процедуры он лежит в маске, аппарат двигается вокруг, изредка контролируя происходящее рентгеновскими снимками. Это занимает от тридцати до девяноста минут.
Для легких, печени, поджелудочной железы, почек, простаты, лимфоузлов брюшной полости требуется предварительная имплантация золотых маркеров (длиной 3–5 мм, толщиной ~0,8 мм). Зачем это нужно? Кибернож во время сеанса каждые несколько секунд делает рентгеновские снимки, находит эти маркеры и, как по маякам, определяет, где сейчас находится опухоль. Если пациент задышал глубже или опухоль сместилась вместе с диафрагмой, робот тут же меняет направление пучка, при этом точность сохраняется до 0,5 мм.
Этапы следующие:
Имплантация маркеров
Выполняется интервенционным радиологом или эндоскопистом. Способы: чрескожно, под КТ/УЗИ-навигацией (чаще всего — для печени, поджелудочной), или эндобронхиально, под контролем EBUS/навигационной бронхоскопии (для узлов легкого). Количество маркеров, размещаемых вокруг опухоли, – 3–6 шт., оптимально 4 шт. Так как золото инертно, маркеры не мигрируют по телу, не вызывают боли после установки.
Важно! Между имплантацией и лечением должно пройти минимум 5–14 дней, чтобы сошел послеоперационный отёк, особенно в легком (во избежание пневмонии от имплантации), маркеры стабилизировались (не смещались) и чтобы при необходимости было время на выполнение контрольной КТ для планирования.
Кстати, маркеры остаются в теле навсегда — они не извлекаются, не мешают, не видны и не опасны.
Источник: https://www.goldanchormarker.com/ Изготовление маски/матраса и КТ-симуляция
Обычно проводится на следующий день после контрольной КТ или сразу (если маркеры уже стоят)Объединение (Fusion) изображений
На этом этапе совмещают КТ с маркерами со снимками МРТ (для мягких тканей) и, иногда, ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионной компьютерной томографией. – Прим. ред.).Планирование
Врач и физик рисуют мишень (GTV) и рассчитывают дозу — 1–5 фракций.Лечение (процедура)
Сам сеанс проходит безболезненно: пациент лежит в индивидуальной термопластической маске или на вакуумном матрасе, в зависимости от зоны лечения. Во время облучения медицинский персонал находится в соседнем помещении, но постоянно наблюдает за пациентом по видеосвязи и контролирует ход процедуры. Две рентгеновских трубки-детектора делают снимки каждые 10–30 секунд. Робот сверяет координаты маркеров и в реальном времени подстраивает пучок под частоту дыхания пациента, либо если он кашлянул, или опухоль сместилась на доли миллиметра. Длительность сеанса – примерно 30–90 мин. Все это время человек находится в сознании, можно даже слушать музыку.После сеанса
Если нет плановых фракций и/или не требуется дополнительное наблюдение за пациентом, его сразу отпускают домой.
Если лечение проходит в три фракции, предусматривается интервал в 1–2 дня между сеансами.
— Какая из процедур «вреднее»? Есть ли к ним противопоказания?
— Ни та, ни другая в руках опытного онколога и его грамотной команды не являются «вредными» в глобальном смысле. Вред определяется не аппаратом, а тем, куда и сколько попадает излучения.
Гамма-нож требует инвазивной фиксации с сопутствующими дискомфортом и риском ранения сосудов кожи. А при большой опухоли невозможно разбить лечение на фракции.
Кибернож предполагает более высокую интегральную (суммарную) дозу на нормальные ткани из-за более широкого пучка и наличия нескольких направлений облучения, но это обычно клинически незначимо. Главная опасность — лучевой некроз (при дозах >18–20 Гр за сеанс) и постлучевой отёк. Современные протоколы часто используют гипофракционирование (3–5 фракций), что снижает риск поздних осложнений.
Что касается противопоказаний, то основные из них вынесены в таблицу ниже.
— Предъявляются ли особые требования к клинике, в которой проводят процедуру?
— Кибернож и гамма-нож подразумевают использование высоких технологий. Но наличие дорогого аппарата еще не гарантирует качество лечения. Клиника должна отвечать строгим требованиям, и самое важное из них — прозрачные результаты.
Проверяйте у медучреждения:
Лицензию на работу с источниками ионизирующего излучения – без нее работать просто незаконно
Квалификацию команды, состоящей из:
радиотерапевта (врач), имеющего сертификат по стереотаксической радиохирургии
медицинского физика с подготовкой по данному оборудованию
радиологического технолога (RTT)
Оборудование:
непосредственно установки гамма-нож или кибернож
аппарат МРТ 1,5–3 Тл для планирования
КТ-симулятор
систему fusion изображений
Процедурные условия:
отдельный радиохирургический блок (радиационная защита).
возможность анестезиологической поддержки – при когнитивных нарушениях у детей, клаустрофобии показана седация
Ежегодный QA-контроль (quality assurance) по международным протоколам: с проверкой геометрической точности (стандарт <0,5–0,8 мм), дозиметрией
