Ультразвуковое исследование (УЗИ) — один из самых доступных и безболезненных методов диагностики в эндокринологии. Оно не требует лучевой нагрузки, быстро выполняется и дает врачу важную информацию о структуре и состоянии желез внутренней секреции. Обо всем, что связано с УЗИ в данной области медицины, поговорили с нашим постоянным экспертом — врачом-эндокринологом Ириной Барановой.
— Ирина Анатольевна, под УЗИ в эндокринологии подразумевается только исследование щитовидной железы?
— Пользуясь данным методом, мы можем оценить состояние разных эндокринных органов: по классике это и щитовидная железа, и паращитовидные железы, и надпочечники. Также оцениваем структуры лимфатических узлов в данной области.
При исследовании собственно щитовидной железы анализируются ее расположение, размеры, структура, кровоток и, конечно, узловые образования.
Паращитовидные железы требуют более точной визуализации. В норме они размером с рисовое зернышко, около 4-6 мм, и на аппарате их не видно. Мы начинаем их искать, когда есть лабораторные признаки гиперпаратиреоза: повышен кальций и паратгормон (ПТГ). Ищем аденому — разрастание железистой ткани. Особенность в том, что она часто прячется за щитовидной железой, пищеводом, трахеей или даже в грудной клетке, и выглядит как гипоэхогенный (темный) овальный узелок. Поиск такого объекта — ювелирная работа, требующая очень хорошего оборудования и очень опытного врача.
Надпочечники. Да, их тоже можно смотреть на УЗИ! Но с оговоркой: только на оборудовании экспертного класса — с высокоплотными датчиками, продвинутой цифровой архитектурой. Надпочечники расположены глубоко, у полюсов почек, и их визуализация сильно зависит от комплекции пациента. У стройного человека мы можем увидеть опухоль от 1 см, но у людей с избыточным весом найти элемент такого размера затруднительно. Поэтому «золотым стандартом» для надпочечников остается КТ с контрастом. А УЗИ — хороший и безопасный метод первичного скрининга.
— Будет ли достаточным сделать только УЗИ?
— На аппарате мы оцениваем структурное состояние органа. Но оценить его функцию — работает ли он с избытком или находится «в норме» — по УЗИ невозможно. Поясню аналогией: мы можем увидеть, что почка сморщена, но понять, как она фильтрует мочу, способны только по анализу на уровень креатинина в крови. Так же и здесь. Функцию, к примеру, паращитовидной железы описывает только анализ крови на кальций (общий и ионизированный), фосфор и ПТГ. Как выше говорила, в норме ее размеры настолько малы, что мы ее не видим. Но если на мониторе врач обнаружил одну или две темные овальные горошины позади щитовидной железы, — это уже патология: аденома или гиперплазия.
УЗИ — метод первого выбора в топической диагностике (локализации очага патологии. – Прим. ред.), начальный, очень важный, но не всегда финальный этап поиска источника высокого ПТГ. Ведь если аденому не нашли на УЗИ (она бывает в 20-30% случаев спрятана эктопически — за грудиной, в вилочковой железе), тогда «в бой идет» сцинтиграфия или КТ с контрастом.
— Как подготовиться к исследованию? Есть ли особые требования?
— Для УЗИ щитовидной и паращитовидных желез подготовка не нужна. Не надо голодать, пить воду или отменять таблетки. Приходите в назначенное время в удобной одежде с открытой шеей (предварительно снимите шарфы и массивные украшения).
Нюанс есть только для исследования надпочечников — и то, если врач решит, что это информативно. Тут подготовка аналогична той, что требуется при УЗИ брюшной полости: за 3 дня исключить газообразующие продукты (капусту, бобовые, газировку, черный хлеб), приходить натощак, а за час до приема выпить литр воды без газа, чтобы наполнить желудок и создать «акустическое окно». Но еще раз подчеркну: в большинстве случаев для надпочечников мы рекомендуем КТ, которое гораздо точнее, и там своя подготовка.
— Как сочетаются УЗИ и прием гормональных препаратов?
— Это очень частый и важный вопрос. Пациенты думают: «Принимаю гормоны, значит, на УЗИ будет какая-то особая картина». Прием таких препаратов, как L-тироксин, инсулин, эстрогены, преднизолон и др., не является противопоказанием для исследования и не искажает ультразвуковую картинку структуры органа. Врач видит реальную ткань железы. Поэтому никогда не отменяйте препараты перед УЗИ специально, приходите на исследование на фоне вашей обычной терапии. Принесите с собой результаты анализов (ТТГ, кальцитонин, кальций), поскольку это может оказаться критически важным для сопоставления картинки УЗИ и функции железы.
— Градация узлов по размерам: когда потребуется биопсия?
— Это самое важное! Сразу скажу: не размер — главный фактор, а структура. Мы работаем по международной системе оценки рисков TI-RADS, где каждый признак узла получает баллы. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) нужна не потому, что узел «вырос до 1 см», а потому что он выглядит подозрительно по УЗИ-признакам. Приведу ориентиры, опираясь на международные рекомендации:
Высокий риск (TI-RADS 5, очень подозрительный): биопсия показана при размере узла свыше 10 мм
Промежуточный риск (TI-RADS 4): биопсия при размере от 15 мм
Низкий риск (TI-RADS 3): биопсия при размере от 25 мм
Очень низкий риск (TI-RADS 2, губчатый или простая киста): биопсию делают, если только узел давит на трахею.
Однако имеются исключения из правил: например, при метастазах в лимфоузлах шеи, наследственных синдромах (медуллярный рак) или если узел растет очень агрессивно. В таких случаях биопсию возьмут и из узла размером меньше сантиметра.
— Контроль УЗИ при ТАБ имеет свои особенности?
— Да, подобную диагностику осуществляет специально подготовленный врач, это нужно для снижения неинформативных пунктатов. Игла должна попасть не просто в узел, а в его стенку, в участок с микрокальцинатами или в солидный компонент, избегая зон некроза и жидкости. Ошибка забора — это 30% неинформативных результатов «Bethesda I», из-за которых пациента отправляют на повторную пункцию, теряя время. Исследования показывают, что процент адекватных заборов у экспертов, делающих биопсию на постоянной основе, достигает 95-97%. Для этого очень важно иметь опыт и тренинг конкретно в этой области диагностики.
— Какие параметры узла щитовидной железы свидетельствуют о риске онкологии?
— Онконастороженность у врача должна включаться не просто при виде узла, а при определенном его «виде». Ниже признаки злокачественности, которые напрягают, даже если узелок маленький, до 1 см:
Форма. «Выше больше, чем шире» (вертикальная ориентация). Если узел растет поперек естественных слоев ткани, вглубь, а не вдоль — это очень подозрительно. Кроме того, у злокачественных узлов часто нечеткие, неровные контуры.
Эхоструктура. Выраженная гипоэхогенность — узел выглядит неестественно черным, темнее окружающих мышц.
Микрокальцинаты. Не крупные белые включения, но мельчайшая светлая «пыль» внутри узла — увы, один из самых надежных признаков папиллярного рака.
Кровоток. Хаотичный, с усилением по краю. Хотя этот признак вспомогательный и не учитывается по классификации TI-RADS.
Что касается диффузности, то когда изменена вся ткань, как при аутоиммунном тиреоидите (АИТ), она не перерождается в рак сама по себе. Если на УЗИ мы видим «сотовую» структуру всей щитовидной железы, это говорит об АИТ, но не об онкологии. А вот появление отдельных, четко очерченных узлов с вышеописанными подозрительными признаками — повод для дальнейшего обследования.
УЗИ в эндокринологии — это высокоинформативный и доступный метод первичной структурной диагностики. Его главная ценность заключается в способности быстро и без вреда для пациента выявить очаговые изменения, определить их эхо-признаки и дифференцировать риски по международной шкале TI-RADS, отсекая заведомо доброкачественные образования от тех, что требуют углубленного контроля или биопсии.
Стоит, однако, учитывать, что метод имеет четкие границы: УЗИ не отвечает на вопрос, как орган функционирует, и не может заменить лабораторные тесты. Оно описывает анатомию, но не физиологию. Именно поэтому полноценная диагностика всегда лежит на стыке ультразвуковой картины и гормональных показателей крови. Кроме того, точность исследования напрямую зависит от класса оборудования и опыта врача. В определенных ситуациях УЗИ остается важным скрининговым инструментом, но уступает место КТ или сцинтиграфии. Грамотное соблюдение баланса — залог того, что ультразвук останется надежным помощником, а не источником лишней тревоги или неоправданных вмешательств.