Радиойодтерапия (РЙТ) — один из самых старых методов радионуклидной терапии. При этом даже в среде специалистов нет полного понимания, в каких случаях ее назначать, а когда нет, как стратифицировать риски, что делать после окончания лечения.
Более 70 лет назад в ходе исследований, проводимых на мышах, было обнаружено, что щитовидная железа активно захватывает йод, поступающий в организм извне. Этот эффект начали применять при лечении йододефицитных состояний. Сегодня РЙТ показывает практически стопроцентную выживаемость пациентов с онкологией щитовидной железы, конечно, при условии своевременного ее проведения.
Суть радиойодтерапии
Метод подразумевает использование ионизирующего излучения йодида натрия, I-131. Пациент принимает радиоактивный йод, который накапливается в щитовидной железе и клетках метастатического поражения и разрушает их изнутри посредством бета-излучения. Процедура проходит безболезненно и хорошо переносится пациентами.
Гамма-изотоп позволяет провести контрольное исследование — ОФЭКТ-КТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской КТ. — Прим. ред.), что дает возможность лечащему врачу увидеть, где накопился препарат и остались ли патологические очаги в организме пациента.
Радиойодтерапия отличается от обычной лучевой терапии, где аппарат направляет пучок излучения на заранее определенную врачом область. При РЙТ препарат поступает в кровь посредством всасывания через ЖКТ (т.е. это пероральный метод введения) и накапливается там, где находятся клетки, способные захватывать йод.
Кому нужна радиойодтерапия
Чаще всего РЙТ применяют при высокодифференцированном раке щитовидной железы. Основная задача лечения — уничтожить остаточные опухолевые клетки. Во многих случаях оно является завершающим этапом после оперативного вмешательства, то есть, удаления щитовидной железы.
Метод может быть показан, если:
опухоль находилась близко к трахее или проросла в окружающие ткани
после хирургического вмешательства выявлены остаточные раковые клетки
в лимфатических узлах обнаружены метастазы
выявлены отдаленные метастазы, например, в костях или легких
есть подозрение на небольшие метастатические очаги, которые пока не удается увидеть на обследованиях
Особенно важна РЙТ при метастазах в лимфатических узлах. Удалить все лимфоузлы шеи хирургическим путем крайне сложно, при этом радиойод помогает воздействовать на оставшиеся опухолевые клетки, формирующие региональное метастазирование. При отдаленных метастазах — например, в позвоночнике — этот метод также может стать важной частью лечения, при условии, что опухолевые клетки сохраняют способность накапливать йод.
Решение о проведении РЙТ принимают с учетом всех имеющихся анамнестических данных: результатов гистологического заключения, уровня онкомаркеров в организме, УЗИ, КТ, ПЭТ/КТ и других исследований. Важно проведение консилиумов с участием радиолога, эндокринолога и онколога. Такой подход помогает сопоставить пользу лечения и возможные риски.
В конце 2025 г. Американская ассоциация эндокринологов в документе ATА 2025 впервые рекомендовала выделить не три, а четыре группы риска появления новообразований щитовидной железы: низкую, низко-промежуточную, промежуточно-высокую и высокую.
При высоком и промежуточно-высоком риске радиойодтерапию проводят обязательно.
При низко-промежуточном – решение принимают индивидуально, в зависимости от состояния пациента. В данном случае гораздо важнее контролировать показатели онкомаркеров крови.
При низком риске РЙТ, как правило, не назначают, оставляя при этом пациента под наблюдением.
Лечение не проводят, если опухолевые клетки не накапливают йод. Такое состояние называют радиойодрефрактерностью: препарат уже не может воздействовать на опухоль, поэтому выбирают другие методы, например, таргетную терапию. Установить данное состояние помогают дополнительные методы диагностики, например, ПЭТ/КТ с глюкозой.
Пациентов моложе 45 лет автоматически относят к промежуточно-высокой группе риска, им показана/настоятельно рекомендована РЙТ.
Еще одно ограничение — кумулятивная, то есть суммарная активность проведенных ранее радиойодтерапий. Общая нагрузка не должна быть выше 600 милликюри (мКи). Но при этом важно оценить и сопоставить возможные риски и получаемую пользу.
Решение о проведении РЙТ всегда должно быть консилиумным, и принимать его должен не только врач-радиолог, но и эндокринолог с онкологом, иногда — узкий специалист, при наличии сопутствующих патологий.
Пример:
Пациенту показаны нефропротекторы. С учетом того, что конкретно в отделении радиологии такую поддержку не оказывают, врач-радиолог связывается с онкоурологами. Они могут предложить варианты, чтобы почки почувствовали себя лучше. В результате рекомендации получаются уже общими, консолидированными.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания — беременность и активная лактация. Лечение могут отложить при тяжелом угнетении кроветворения: выраженном снижении лейкоцитов, тромбоцитопении, тяжелой или среднетяжелой анемии.
Особого внимания требуют заболевания почек. Радиоактивный йод выводится с биологическими жидкостями организма (в т.ч. через мочевыделительную систему), поэтому при выраженном нарушении их работы врач оценивает, безопасно ли проводить процедуру, и при необходимости корректирует дозу или назначает дополнительную защиту.
При наличии колостомы вопрос о проведении РЙТ также решается индивидуально. Радиоизотоп выводится из организма в том числе с калом, поэтому необходимы специальные условия для соблюдения радиационной безопасности: при пользовании санитарной комнатой может происходить внешнее облучение и самого пациента, и тех людей, кто помогает ему ухаживать за стомой.
Подготовка к процедуре
Главная задача подготовки — повысить уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Чем больше опухолевой ткани необходимо обработать, тем важнее обеспечить достаточный уровень ТТГ, чтобы клетки лучше накапливали йод. И чем больше объем поражения, тем выше должен быть ТТГ, чтобы лечение имело качественный эффект. Сейчас идеальной нормой считается значение выше 30 мкМЕ/мл, но также есть исследования, доказывающие, что достаточным является показатель выше 10 мкМЕ/мл.
Обычно, за 3-4 недели до процедуры отменяют препарат L-тироксин и назначают низкойодную диету.
Диета обычно длится 20–30 дней, но точный срок определяет врач. Так, при отдаленном висцеральном метастазировании подготовка может быть более длительной. Из рациона исключают продукты и препараты с высоким содержанием йода. Важно внимательно относиться к морепродуктам, йодированной соли, некоторым лекарствам и биологически активным добавкам. Конкретный список ограничений врач-радиолог предоставляет пациенту, а также разъясняет важность данного этапа.
Небольшое случайное нарушение диеты не всегда означает, что лечение придется отменить. Съесть два помидора (в этом овоще высокий йодный остаток из-за красной шкурки) — нестрашно, если, конечно, это не превратится в привычку. Но если за 5 дней до процедуры вы побалуете себя, заказав сет суши, то РЙТ уже будет неэффективна. Обо всех ситуациях срыва диеты нужно сообщать врачу.
О важности отмены L-тироксина. Если пациент на фоне ухудшения самочувствия даже однократно примет таблетку, надеясь на облегчение, то даже это может повлиять на уровень ТТГ и накопление радиоактивного йода. Как следствие — снизится эффективность радиойодтерапии. После контрольного сканирования и выписки пациент возвращается к привычной схеме приема препарата. Ограничения в питании также снимаются, если врач не рекомендовал иное.
Непосредственно перед процедурой имеет смысл принять антацид для защиты стенок желудка, премедикация проводится в стационаре. Превентивной мерой от ощущения тошноты станет противорвотное средство, например, церукал. А антигистаминный препарат снизит ощущение отечности, ощущение давления в области шеи, особенно если планируется воздействие на ткани вокруг трахеи.
Побочные действия
Радиойодтерапия не вызывает классическую «лучевую болезнь»: кожа не обгорает, волосы не выпадают, ногти не разрушаются. Однако у лечения могут быть временные побочные эффекты.
Самый распространенный — воспаление слюнных желез, или сиалоаденит. Он может сопровождаться болезненностью или припухлостью в области слюнных желез, сухостью во рту. Чтобы стимулировать слюноотделение, врач может рекомендовать пить больше жидкости, рассасывать кислые леденцы или употреблять в пищу лимон. Но такие меры нужно согласовывать со специалистом. Так или иначе, в течение полугода данная неприятность сходит на «нет».
Изменение вкусовых ощущений в первые недели после лечения также возможно и обычно постепенно проходит.
Транзиторная миелосупрессия — состояние, характеризующееся снижением выработки клеток крови в костном мозге — встречается реже и, как правило, не требует специального лечения, но общий анализ крови рекомендуется повторить через 3–4 недели после РЙТ.
Насчет отдаленных рисков. Да, действительно, есть исследования, которые говорят о возможности появления солидных опухолей у пациентов (чаще это люди младше 45 лет), если кумулятивная активность, полученная за все курсы, составила более 1000 мКи. В среднем, один курс РЙТ — это порядка 100-150 мКи. То есть, даже при проведении 10 курсов вероятность проявления первичного онкологического заболевания стремится к нулю.
Иногда на форумах пишут, что после радиойодтерапии обязательно появится рак либо гортани, либо трахеи, либо молочной железы. Разумеется, это не так. Нет ни одного доказывающего исследования.
Наблюдение после лечения
Радиойодтерапия — не финальная точка лечения. После нее пациенту необходимо регулярно наблюдаться у эндокринолога и онколога.
Обычно контролируют:
онкомаркеры (тиреоглобулин и антитела к нему)
уровень ТТГ
состояние шеи (ложе щитовидной железы и лимфатические узлы шеи) по данным УЗИ
при необходимости назначают дополнительные диагностические методы: КТ, МРТ или ПЭТ/КТ
Периодичность наблюдения определяет врач. Даже если риск рецидива низкий, контроль остается обязательным.
Повторная РЙТ далеко не всегда является обязательной опцией, решение о проведении еще одного курса принимает врач-радиолог после проведения консилиума с онкологом и эндокринологом. Если опухоль стала радиойодрефрактерной (т.е. когда натрийодный изотоп перестал работать и тиреоидные клетки оказались не способны накапливать йод в принципе), врач рассматривает другие варианты, включая таргетную терапию.
Главный принцип современной радионуклидной терапии — индивидуальный, персонизированный подход. Радиойод назначают не «на всякий случай» и не всем пациентам подряд, а тогда, когда ожидаемая польза лечения превышает возможные риски.
