Почки могут долго не давать заметных сигналов о неполадках в своей работе, поэтому оценивать их функцию важно не только по самочувствию. Для проверки врач может назначить анализы крови и мочи, а при необходимости — УЗИ. Какие именно обследования нужны, зависит от многих факторов. Разберемся, что показывают основные анализы и когда стоит обсудить дополнительную проверку с врачом. А поможет нам в этом заведующий лабораторией биохимии и иммунохимии «ИНВИТРО–Москва», врач клинической лабораторной диагностики Владимир Кузенков.
— Можно ли на основании лабораторных анализов судить о функции почек?
— Почки — это гораздо более сложный орган, чем просто фильтр, который выводит из организма лишнюю жидкость. Они участвуют в регуляции артериального давления, кроветворения, в обмене кальция и фосфора, поддерживают водно-солевой и кислотно-основной баланс, выводят продукты обмена веществ. Соответственно, оценить – все ли в порядке, по одному показателю невозможно.
С помощью лабораторной диагностики, прежде всего, проверяют две принципиально разные вещи:
– насколько эффективно почки фильтруют кровь;
– нет ли признаков повреждения их структур.
У человека может сохраняться нормальная фильтрационная функция почек, но при этом уже определяться повышенное выделение альбумина с мочой. Это один из ранних признаков повреждения данного органа, который нередко появляется задолго до заметного ухудшения состояния пациента. Именно поэтому при обследовании важно оценивать не отдельные цифры, а совокупность показателей. Причем желательно в динамике.
— Только ли анализ мочи позволяет диагностировать нарушения? Какие показатели должны насторожить?
— Конечно, нет. Анализ мочи — это важная часть обследования, но далеко не единственная. Более того, различные их виды решают совершенно разные диагностические задачи.
Начнем с общего анализа. Это простое и доступное исследование, которое позволяет выявить в собранном биоматериале наличие белка, эритроцитов, лейкоцитов, оценить относительную плотность мочи и некоторые другие параметры. Например, появление эритроцитов может свидетельствовать о заболеваниях почек или мочевыводящих путей, а повышенное количество лейкоцитов — о воспалительном процессе. Обнаружение белка также требует внимания, особенно если оно подтверждается при повторных исследованиях.
Однако ни один из этих признаков сам по себе не позволяет установить конкретный диагноз.
Для уточнения выявленных изменений в некоторых случаях имеет смысл выполнить анализ мочи по Нечипоренко. На самом деле это не более точная версия общего анализа, а исследование с другой диагностической задачей. Оно позволяет количественно оценить содержание эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в определенном объеме мочи. Для обычной профилактической оценки функции почек оно не требуется.
Отдельно я бы выделил исследование альбумина в моче. В норме почечный фильтр пропускает лишь небольшое количество этого белка, поэтому его повышенное выделение может указывать на повреждение фильтрационного барьера. Наиболее информативно определять не просто концентрацию альбумина, а соотношение альбумина и креатинина в разовой порции мочи (ACR). Дело в том, что концентрация веществ в моче существенно зависит от количества выпитой жидкости. Соотношение с креатинином позволяет частично нивелировать эту вариабельность.
Для оценки результатов используются следующие категории:
При этом повышенный результат не всегда означает заболевание почек. Альбуминурия может временно возникать после интенсивной физической нагрузки, на фоне простудных и воспалительных заболеваний, инфекции мочевыводящих путей и некоторых других состояний. Поэтому я бы не рекомендовал делать выводы по одному исследованию. При выявлении отклонений необходимо уточнить их причину и, как правило, повторить анализ.
Особого внимания заслуживают стойкая или выраженная альбуминурия, сочетание белка и эритроцитов в моче, а также появление видимой крови. Последняя, особенно в сочетании с болью, повышением температуры или нарушением мочеиспускания — явный повод обратиться за медицинской помощью.
— Какие анализы крови нужно сдать, чтобы провериться? Например, сейчас часто упоминают скорость клубочковой фильтрации...
— Основной лабораторный показатель, который мы используем для оценки фильтрационной функции почек — это креатинин крови. Он образуется в процессе обмена веществ в мышечной ткани и выводится преимущественно почками. Когда фильтрационная функция снижается, концентрация креатинина в крови, как правило, растет. Но здесь есть важный нюанс: нормальные значения данного показателя еще не гарантируют нормальную работу почек. Концентрация зависит еще и от возраста, пола, мышечной массы, особенностей питания и некоторых других факторов. У молодого спортивного мужчины креатинин может быть относительно высоким за счет развитой мускулатуры. А у пожилого человека с небольшой мышечной массой даже результат в пределах лабораторного референсного интервала иногда сопровождается снижением функции почек.
Именно поэтому сегодня мы ориентируемся не столько на сам креатинин, сколько на расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если говорить простыми словами, она показывает, какой объем плазмы крови почечные клубочки фильтруют за минуту. В повседневной лабораторной практике этот показатель обычно не измеряется напрямую, а рассчитывается по специальным формулам на основании концентрации креатинина, возраста и пола пациента. Одной из наиболее распространенных является формула CKD-EPI.
Для взрослых используются следующие категории СКФ:
В целом, СКФ от 90 мл/мин/1,73 м² считается нормальной или высокой. Значение от 60 до 89 само по себе еще не означает наличие заболевания почек, если отсутствуют другие признаки их повреждения. Важно понимать и то, что СКФ закономерно меняется с возрастом.
Для диагностики хронической болезни почек значения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² и/или другие признаки повреждения почек должны сохраняться не менее трех месяцев. Разовые изменения еще не означают проявление хронического заболевания. Но и ждать три месяца при условии впервые выявленного значительного снижения СКФ не нужно: необходимо исключить острое повреждение почек, которое может требовать срочной медицинской помощи.
Помимо креатинина, существуют и другие лабораторные показатели. Например, цистатин С, который также используется для оценки фильтрационной функции почек. Особенно важным анализ на данный белок может оказаться в ситуациях, когда концентрация креатинина недостаточно точно отражает картину, например при необычно низкой или высокой мышечной массе пациента.
При необходимости врач может использовать расчет СКФ одновременно по креатинину и цистатину С. Такой подход позволяет повысить точность оценки.
Мочевина также выводится почками, но ее концентрация зависит от белкового обмена, питания, обезвоживания и других факторов. Поэтому использовать ее в качестве единственного маркера функции почек неправильно.
При выраженных нарушениях могут изменяться концентрации калия, натрия, бикарбоната, кальция и фосфора. Эти показатели помогают оценить уже не только фильтрацию, но и последствия сбоя в работе почек для всего организма.
Отдельно стоит упомянуть пробу Реберга, с помощью которой оценивают клиренс креатинина, используя его концентрацию в крови и моче, собранной за определенное время. Правда, сегодня для большинства пациентов расчетная СКФ значительно удобнее и не требует суточного сбора мочи. Поэтому проба Реберга не является обязательной при обычном профилактическом обследовании.
— К какому врачу обращаться с результатами анализов: к урологу или нефрологу?
— Если мы говорим именно о нарушении функции почек, то профильным специалистом является нефролог. Он занимается заболеваниями, которые поражают почечную ткань и нарушают ее работу: хронической болезнью почек, гломерулонефритами, некоторыми осложнениями сахарного диабета, артериальной гипертензии и другими состояниями.
Уролог же в большей степени занимается заболеваниями мочевыводящей системы, в том числе требующими хирургического лечения. Например, мочекаменной болезнью, нарушениями оттока мочи, некоторыми новообразованиями и анатомическими изменениями. Хотя эти направления нередко пересекаются.
Если у человека обнаружено значительное снижение СКФ, стойкая выраженная альбуминурия или сочетание крови и белка в моче, это может быть основанием для консультации нефролога. Особенно настораживают СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² и быстрое ухудшение функции почек. Если же выявлен камень в мочеточнике или нарушение оттока мочи, вероятнее всего, потребуется помощь уролога.
Но я бы не советовал пациентам самостоятельно выбирать узкого специалиста по одному отклонению в анализах. Во многих случаях правильнее начать с терапевта. Он оценит результаты анализов, сопутствующие заболевания, лекарственную терапию и определит необходимость дальнейшего обследования. При этом остро возникшие симптомы или быстрое ухудшение показателей требуют более оперативной оценки.
— Под дальнейшим обследованием подразумевается УЗИ почек, КТ или МРТ?
— Здесь нужно разделять два понятия: функцию почек и их анатомическое строение. Лабораторная диагностика помогает оценить, насколько хорошо почки выполняют свою работу. УЗИ позволяет посмотреть, как они выглядят. С помощью датчика врач оценивает размеры органа, структуру его ткани, наличие кист, некоторых камней, объемных образований, а также признаки нарушения оттока мочи.
УЗИ не связано с лучевой нагрузкой, доступно и поэтому широко используется в диагностике заболеваний почек.
Однако нормальная картина УЗИ не исключает заболевание. Например, на ранних стадиях диабетического поражения почек такое исследование может не выявлять существенных изменений, хотя лабораторные показатели уже будут отклоняться от нормы.
Компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) назначают, когда необходимо более подробно изучить анатомические изменения. КТ часто используется при подозрении на мочекаменную болезнь, особенно когда требуется точно определить расположение камня. Инструментальная диагностика с контрастированием может потребоваться для уточнения характера обнаруженного образования, оценки сосудов и других структур. При этом нельзя сказать, что МРТ лучше КТ или наоборот. Все зависит от конкретной диагностической задачи. При значительно сниженной СКФ или подозрении на острое повреждение почек врач учитывает потенциальные риски, выбирает подходящий метод исследования и, при необходимости, альтернативный способ визуализации. Поэтому проходить КТ или МРТ с контрастом просто в рамках профилактического обследования, без медицинских показаний, я бы не рекомендовал.
— Кто находится в группе риска и как часто необходимо проверять почки?
— В первую очередь это люди с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Именно эти заболевания относятся к ведущим причинам хронической болезни почек. Также следить за состоянием почек должны пациенты с сердечно-сосудистыми и аутоиммунными заболеваниями, ожирением, мочекаменной болезнью, наследственной предрасположенностью к ней, а также другим почечным недугам, люди, ранее перенесшие острое повреждение почек, те, кто длительно принимает препараты с потенциальным нефротоксическим действием. Повышенного внимания требуют повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей, нарушения оттока мочи. Отдельный фактор — пожилой возраст, поскольку с годами фильтрационная функция почек постепенно снижается.
Для большинства пациентов из групп риска базовый «почечный чекап» включает два исследования: креатинин крови с расчетом СКФ и соотношение альбумина и креатинина в моче. Это два взаимодополняющих показателя. Первый позволяет оценить фильтрационную функцию, второй — выявить признаки повреждения почек, в том числе на ранних стадиях.
При сахарном диабете 2-го типа такое обследование рекомендуется проводить уже с момента установления диагноза, независимо от проводимого лечения, и далее не реже одного раза в год. При диабете 1-го типа регулярный скрининг хронической болезни почек у взрослых обычно начинают спустя пять лет после постановки диагноза. Разумеется, при наличии дополнительных показаний он может потребоваться раньше.
При артериальной гипертензии и других факторах риска периодичность определяется индивидуально, но ежегодная оценка часто бывает обоснованной.
Если нарушения уже выявлены, контроль может потребоваться значительно чаще — от одного до нескольких раз в год в зависимости от СКФ, выраженности альбуминурии и риска прогрессирования заболевания. Особенно важно не ограничиваться исследованиями от случая к случаю. С точки зрения лабораторной диагностики динамика иногда дает гораздо больше информации, чем единичный результат. Например, если СКФ за несколько лет снизилась со 105 до 75 мл/мин/1,73 м², это может заслуживать внимания, даже если последнее значение само по себе не является диагностическим критерием хронической болезни почек. Конечно, при интерпретации необходимо учитывать возраст пациента, сопутствующие заболевания и условия проведения диагностики.
— Какие привычки помогают сохранить здоровье почек, а какие, наоборот, могут им навредить?
— Я бы начал не с питьевого режима, о котором обычно говорят в первую очередь, а с контроля артериального давления и уровня глюкозы крови. Это действительно важнейшие факторы, влияющие на долгосрочное здоровье почек. Также большое значение имеют нормальная масса тела, регулярная физическая активность, отказ от курения и умеренное потребление соли. Избыток последней способствует гипертонии, а значит, косвенно увеличивает нагрузку на почки.
Что касается воды, здесь я бы не стал рекомендовать всем подряд выпивать строго два или три литра в день. Потребность в жидкости индивидуальна и зависит от климата, физической активности, питания и состояния здоровья. Здоровому человеку важно избегать обезвоживания, но принудительно пить в больших объемах ради «очищения почек» совершенно не нужно. А при некоторых заболеваниях почек и сердца избыточное потребление жидкости может быть даже противопоказано.
Еще один важный момент — бесконтрольное использование лекарственных препаратов. Например, длительный или частый прием НПВС, особенно на фоне обезвоживания или уже имеющихся заболеваний почек, способен приводить к нарушению их функции.
Я бы также осторожно относился к различным экстремальным программам похудения, мочегонным сборам и добавкам для очищения почек. Убедительных доказательств того, что здоровые почки нуждаются в подобном очищении, нет, а вот потенциальные риски существуют.
Отдельно хочу обратить внимание на спортивное питание, в частности креатин. Сам по себе его прием в рекомендованных дозировках у здоровых взрослых не означает повреждения почек. Однако это может приводить к повышению концентрации креатинина в крови без реального снижения фильтрационной функции. Аналогичный эффект иногда наблюдается после интенсивных физических нагрузок или употребления большого количества мяса накануне исследования.
Поэтому при интерпретации лабораторных результатов важно учитывать не только заболевания, но и образ жизни человека.
И в заключение я бы хотел обратить внимание на одну вещь. Хронические заболевания почек на ранних стадиях очень часто протекают без каких-либо симптомов. Человек может прекрасно себя чувствовать, не испытывать боли и не замечать никаких изменений мочеиспускания. Именно поэтому лабораторная диагностика имеет такое большое значение. Но важно помнить: мы не лечим отдельно креатинин, мочевину или показатели анализа мочи. Мы оцениваем состояние конкретного человека, учитываем сопутствующие заболевания, факторы риска и изменения результатов во времени. И наша главная задача — обнаружить нарушения на той стадии, когда еще можно предотвратить или существенно замедлить их прогрессирование.