С развитием и оптимизацией системы Обязательного медицинского страхования (ОМС) получить своевременную, а главное качественную медицинскую помощь в России стало отнюдь не проще. И граждане все чаще решают проблемы со здоровьем через полис Добровольного медицинского страхования (ДМС). Такой медицинский полис можно приобрести самостоятельно как физическое лицо или же получить в составе соцпакета от работодателя. Последнее, кстати, позиционируется как дополнительный бонус при трудоустройстве. В этой статье мы рассмотрим основные принципы обслуживания, трудности взаимодействия и подводные камни корпоративного ДМС.
Его Величество страховой случай
Сергей Иванович прошел испытательный срок на работе и по истечении 3-х месяцев получил заветный полис в отделе кадров. Прочитал список доступных обследований и решил не откладывать в долгий ящик поход в клинику, тем более, что находится она рядом с офисом. Позвонил, записался на прием и в назначенное время пришел к врачу. Серьезных жалоб на здоровье у Сергея Ивановича не было, но 45 лет — возраст, когда к врачу ходят на опережение болезней, поэтому сказал как есть: иногда болит голова, если долго сидит за компьютером — болит поясница, у мамы сахарный диабет, а он слышал, что это наследственное, да и вообще высокая утомляемость очень портит качество жизни. Врач с пониманием покачал головой, но сообщил, что не сможет обследовать его по страховке, в связи с отсутствием страхового случая.
Каждая страховая компания (СК) определяет страховой случай по своим канонам. Как правило, это острое заболевание или обострение хронического заболевания, а также состояния, требующие медицинского вмешательства — обследования и лечения. Просто прийти проверить здоровье или сделать CHECK-UP по полису нельзя.
В тексте программы ДМС (которая составляется СК или самим работодателем и утверждается на переговорах), прописан возможный объем медицинской помощи:
– амбулаторно-поликлиническая + помощь на дому;
– стоматологическая;
– скорая медицинская помощь;
– стационарная (экстренная и плановая госпитализация).
Дополнительные возможности почти безграничны, как говорится, любой каприз за ваши деньги (телемедицина, санаторно-курортное лечение, ДМС за рубежом, реабилитация и так далее). Объем всегда определяет работодатель, так как платит именно он.
Что является исключением из страхового покрытия?
Иными словами, вы можете обслуживаться по полису, если заболели. Но далеко не все заболевания покрываются страховкой. Список исключений — это болезни, для диагностики и лечения которых вы не можете обслуживаться по полису (после установления диагноза), даже если методы прописаны в объеме программы. Этот список также варьируется у разных СК и может быть изменен при заключении договора. Как правило, это врожденные и наследственные заболевания, ВИЧ, злокачественные новообразования, психические и поведенческие расстройства и т.п.
Что является нестраховым событием?
Помимо исключений в программе есть еще список услуг, в принципе, не предусмотренных ДМС. Как правило, это косметология, народная и экспериментальная медицина, лечение бесплодия, трансплантация органов и т.д. Данный список тоже формируется при заключении договора.
Страховые шахматы
Итак, мы определили, что точно не входит в покрытие полиса ДМС. Но значит ли это, что вы можете беспрепятственно пользоваться страховкой, даже если страховой случай все-таки наступил и точно покрывается программой? И вот здесь начинается самое интересное: бесконечное взаимодействие клиники и СК, где проигравшими всегда окажутся главные действующие лица — пациент и (или) его лечащий врач.
Задача врача: поставить верный диагноз, назначить адекватное обследование и правильную схему лечения, которое приведет к выздоровлению пациента.
Задача клиники: заработать деньги и помочь пациенту.
Задача пациента: пройти назначенное обследование, исполнить предписания по лечению, выздороветь.
Задача СК: сэкономить уже полученные деньги и помочь пациенту.
Разберем на примере:
Татьяне Ивановне сын привез из отпуска экзотические орехи. Поев их, на утро она обнаружила высыпания на коже по типу «крапивница». Обратилась к аллергологу по страховке.
Врач назначает аллергопробы и анализы крови. Штука в том, что у каждой клиники свои регламенты по медобслуживанию. В клинике «А» назначат только необходимый клинический анализ крови, анализ — аллергомаркер (иммуноглобулин Е общий) и аллергопробы, чтобы понять, на какие еще пищевые продукты есть аллергия. А в клинике «Б» кроме вышеперечисленного Татьяне Ивановне назначат еще несколько иммунных анализов, развернутую биохимию крови и аллергопанели на 200 самых частых аллергенов.
Клиника звонит в СК для согласования обследования. «А» получит согласование, а вот у «Б» запросят обоснование в соответствии с правилами оказания медицинской помощи на территории РФ, и, не получив его, откажут.
Не будем вдаваться в этическую составляющую отношений «клиника-врач-пациент», но стоит помнить, что схема работы в частных медцентрах плюс-минус одинаковая. Есть определенный порог для обязательной выработки врача, допустим, 300 000 рублей. В эту сумму входят все приемы, назначения и проведенные манипуляции. Если врач за месяц «заработал» для клиники больше 300 000 руб., то от суммы, превышающей этот порог, ему начисляют премию в размере определенного процента. Оклад в среднестатистическом центре небольшой — 50-60 тыс. руб., и этот механизм — своеобразная система мотивации сотрудников. Не зарабатывает клиника — не зарабатывает врач.
Поэтому врач сообщает Татьяне Ивановне, что СК отказала ей в назначенных анализах, и она может заплатить свои деньги, чтобы провести этот скрининг. Пациент незамедлительно звонит на горячую линию для разъяснений. Сотрудник поясняет ситуацию, но Татьяна Ивановна непреклонна! Анализы в программе есть, назначение врача есть, страховой случай есть, и с отказом она не согласна. Пишутся претензии и начинается разбирательство.
В подобных ситуациях роль страховой компании сложно умалить, так как именно она представляет интересы пациента, запрашивает все медицинские документы, проверяет их на адекватность назначений, урегулирует конфликтные ситуации и во многих случаях находит компромисс.
ТОП-5 советов при пользовании вашей страховкой
Всегда внимательно читайте условия договора и объем предоставляемой помощи;
Никогда не платите деньги в клинике, пока не свяжетесь со своей СК;
Для ускорения процессов согласования направляйте назначение врача на электронную почту СК;
Просите дублировать копию гарантийного письма на свою почту;
Чтобы получить консультацию по программе или организационным вопросам, не звоните, а пишите в чат-бот (если услугу предоставляет ваш страховщик) — сэкономите время.
В заключении хочется перефразировать известную в России фразу: ДМС — дело добровольное! Пользоваться вам своим полисом или нет, решаете вы сами. А мы, со своей стороны, постараемся помочь сохранить вам время и нервы, которые, как известно, дороже денег. В последующих публикация MedAdvisor.ru продолжит разбирать самые интересные кейсы, связанные со страховой медициной.
