28 февраля 2023

Хроническое и острое заболевание: что оплачивает страховка

Женское Здоровье Мужское здоровье Детская медицина
Редакция MedAdvisor.ru
MedAdvisor.ru
Редакция

Внимательно читая описание полиса ДМС или программы прямого прикрепления, мы часто сталкиваемся с формулировкой: «динамическое или диспансерное наблюдение хронических заболеваний в программу не входит». При этом в случае обострения медицинскую помощь вам окажут. На первый взгляд ясно, но... Что подразумевается под «хроническим заболеванием» и в чем его отличие от «острого»?

Внезапное начало болезни и выраженная ее симптоматика характеризуют острый процесс. При оперативном выявлении и своевременном лечении он заканчивается выздоровлением. Но может перейти и в хроническую форму — будет возникать периодически, неоднократно повторяться и сопровождаться неявными симптомами.

Если вы подхватили ОРЗ/ОРВИ, грипп или пищевое отравление, с вами случился гипертонический криз, аппендицит, травма и т. д., ваше состояние врач наверняка оценит как острое.

При хроническом заболевании, в основном, симптомы и последствия имеют длительный характер (например, более трех месяцев).

Самыми распространенными вариантами являются сердечно-сосудистые заболевания, рак, диабет, астма, артрит, генетические и аутоиммунные нарушения, ВИЧ, гепатит С и другие. Всем им свойственны периоды затихания — ремиссии, и всплеска — рецидива.

Болезни, которые длятся всю жизнь и затем заканчиваются смертью, называются неизлечимыми. Хотя в связи с появлением лекарств, способных справляться с их симптомами и поддерживать жизнь человека, например, ВИЧ и диабет из смертельных и неизлечимых перешли в разряд хронических.

Медицинская помощь при острых заболеваниях обычно входит в полис ДМС или программу прямого прикрепления. Хотя учитывая обилие исключений, стоит внимательно знакомиться с описанием каждого варианта.

Что касается хронических недугов, то в рамках ДМС лечение покрывается только в период обострения. То есть, если у вас имеются жалобы, соответствующие клинической картине, медицинская помощь вам будет оказана. Но только в том случае, если установленный врачом диагноз не прописан в исключениях из программы.

Пример 1: У пациента заболел живот, он обратился в клинику или на пульт страховой компании (СК) с жалобой. Пришел к врачу, и по результатам обследований ему была диагностирована язва желудка. Соответствующее лечение будет проходить в рамках согласованного ДМС и оплачиваться страховой, так как квалифицируется как обращение по острой боли.

При этом гастроэнтеролог рекомендовал пациенту еще раз посетить врача через полгода. Повторный прием будет считаться динамическим осмотром и программой не покроется.

💡 На практике при записи можно сказать, что у вас есть жалобы на плохое самочувствие, и тогда в приеме по ДМС вам не откажут.

Пример 2. Пациент жалуется на жажду, потливость, слабость, колебания веса без особых причин – то есть, описывает симптомы сахарного диабета. Как правило, это заболевание указывается в исключениях. Поэтому СК оплачивает и прием врача, и обследование до постановки диагноза, а затем больной обращается за медицинской помощью к районному эндокринологу по ОМС или лечится за собственные средства. Даже при неотложном состоянии, требующем госпитализации, это не будет считаться страховым случаем.

Однако в некоторых нестандартных программах СК прописывают объем помощи для «исключенных» заболеваний. Например, «наблюдение и лечение сахарного диабета в амбулаторных условиях» означает, что пациент может хоть каждую неделю ходить сдавать анализ крови и наблюдаться у эндокринолога.

«Лечение образований центральной нервной системы в амбулаторных условиях» подразумевает, что человек с кистой головного мозга имеет право обращаться по ДМС в поликлинику, делать динамические КТ или МРТ и т. п.

У разных СК могут быть различные подходы к использованию терминологии, в том числе под хроническими заболеваниями они могут подразумевать не только то, что указано в вашей медицинской карте, поэтому данную информацию лучше уточнять предметно. Кстати, то же самое относится к годовым контрактам на прикрепление к той или иной клинике.

Будьте здоровы! И будьте внимательны!