В январе я рассказала о том, с какими проблемами столкнулась при обслуживании по полису ДМС. Резонанс получился столь ощутимым, что компания «Ингосстрах» посчитала нужным ответить на мои вопросы в письменном виде. Публикуем без купюр.
— В последнее время резко участились жалобы на то, что страховые компании перестали согласовывать перечень медуслуг для клиентов в полном объеме. Врачи их назначают, но приходит по полису ДМС отказ. Чем это вызвано? Конкретный пример: летом сотруднику моей компании КТ согласовали, а мне в МСКТ в январе уже было отказано, хотя полисы у нас одинаковые.
— СПАО «Ингосстрах» проводит согласование услуг в соответствии с условиями договоров ДМС и программ страхования застрахованных, не меняя условий и алгоритмов согласований в ходе действия договора. Результат согласования зависит от наличия либо отсутствия страхового события. Наша компания очень тщательно следит за тем, чтобы процесс согласования услуг вел к обоснованным, полностью соответствующим условиям полиса ДМС и, в соответствии с ними — клиентоориентированным решениям. Мы прилагаем все возможные усилия для того, чтобы обоснованность этих решений была по возможности прозрачна для наших застрахованных. Для контроля этого показателя мы постоянно контролируем уровень обращений застрахованных с вопросами о согласовании медицинских услуг, и он в нашей компании стабильно держится на уровне не более 1% от всех обращений. Что касается различий между КТ и МСКТ, ваш следующий вопрос задан именно об этом, и наш детальный ответ смотрите ниже.
— Почему я сначала должна сделать рентген и только потом КТ? В чем вы видите разницу между КТ и МСКТ, если врачи-рентгенологи утверждают, что принципиальных различий в методе исследования нет?
— Формулировка «рентгенологи утверждают», к сожалению, является весьма неконкретной, зависящей от квалификации, личного профессионального опыта и, возможно, иных факторов, создающих личные предпочтения конкретных врачей. Мы в своей работе опираемся на стандарты и рекомендации Министерства здравоохранения и иные документы, обобщающие как раз профессиональный опыт большого количества врачей, анализ большой статистики оказания помощи пациентам как в нашей стране, так и, по возможности, по всему миру. Хотели бы еще раз подчеркнуть, что в соответствии с действующими Клиническими рекомендациями, методикой, рекомендованной для диагностики пневмонии, является обзорная рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК). Также необходимо отметить, что согласно Клиническим рекомендациям «Внебольничная пневмония у взрослых» (утв. Минздравом России, опубликованы на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru, 25.08.2021), «всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести внебольничной пневмонии и прогноза, выявления осложнений.
Согласно Временным методическим рекомендациям о профилактике, диагностике и лечении COVID-19, в том числе COVID ассоциированной пневмонии «к методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:
– Обзорную рентгенографию легких (РГ),
– Компьютерную томографию легких (КТ),
– Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).
«Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса».
При этом «массовое применение КТ для скрининга асимптомных и легких форм болезни не рекомендуется. При первичном обращении пациента с подозрением на COVID-19 следует назначать КТ только при наличии клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности (SpO2 < 95%, ЧДД > 22)».
Важно отметить, что компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — это разные исследования, и для применения МСКТ существуют отдельные показания. Есть заболевания, требующие более глубокого изучения топографии поражения, в этом случае необходимо трехмерное изображение. Построение компьютерной трехмерной модели и является основным отличием данного метода от КТ.
Нужно помнить о том, что медицинская организация несет законные обязательства в части соблюдения действующих стандартов, клинических рекомендаций, в том числе выбирая метод обследования. При этом в рассматриваемом случае клиника самостоятельно не могла выполнить не только МСКТ, но и КТ из-за простого отсутствия оборудования в собственности и отсутствия соответствующих услуг в прейскуранте, и вынуждена направлять клиентов к субисполнителю услуг. Страховая компания не могла оплатить услугу назначившей МСКТ клинике по причине отсутствия в договоре подписанного сторонами прейскуранта.
В результате всего выше перечисленного, страховая компания организует и оплачивает услуги в соответствии с действующими рекомендациями, установленными Минздравом, а также в клиниках, с которыми установлены договорные отношения и подписаны соответствующие прейскуранты.
Важным является и то, что при обзорной рентгенографии грудной клетки лучевая нагрузка существенно меньше, поэтому проведение КТ или МСКТ без показаний ведет к лишнему облучению пациента.
Можно обратиться к нейтральному источнику – см. Письмо Роспотребнадзора от 20.03.2007 N0100/2766-07-32 «О направлении методических рекомендаций» (вместе с «Методическими рекомендациями по обеспечению радиационной безопасности», утв. Роспотребнадзором 16.02.2007 N0100/1659-07-26):
оцененное значение средней индивидуальной дозы облучения пациента в мЗв за процедуру для рентгенограммы органов грудной клетки — 0,3 (пленочная рентгенография) или 0,03 (цифровая рентгенография), а для компьютерной томографии — 11 мЗв. Для МСКТ доза может быть близка к облучению, при КТ — все зависит от исследуемой области, объема исследования. Облучение при КТ или МСКТ примерно равно природному фону за 1,5-2 года. В результате Минздрав не зря рекомендует начинать с рентгенографии, так как для пациента разница в лучевой нагрузке для КТ и цифровой рентгенографии может составить более чем в 300 раз, а это, в первую очередь, вопрос безопасности исследования. Если можно поставить диагноз наиболее безопасным путем, необходимо этому пути следовать, а не предлагать исследование, которое эффектнее в некоторых случаях, но относится к исследованию второго этапа, в том числе по причине более высокой опасности для здоровья пациента (проще говоря, чем выше доза облучения, тем выше риск развития злокачественных новообразований).
— При разговоре со мной менеджеры «Ингосстраха» ссылались на приказы Минздрава. Почему так происходит, вы ведь не клиника, а страховая компания? У меня сложилось впечатление, что ряд постулатов морально устарели, особенно на фоне глобального переоснащения нашей медицины.
— СПАО «Ингосстрах», являясь страховой организацией, в соответствии с нормами Закона РФ от 27.11.1992 N4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» осуществляет страховую деятельность по организации медицинской помощи по договору ДМС в рамках законодательства РФ. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – Закон N323-ФЗ), с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Таким образом, лечащий врач при выборе тактики ведения и назначении медицинских услуг обязан руководствоваться действующими нормативными документами в сфере здравоохранения, которые и определяют медицинские показания к обследованию и лечению. При этом законом установлено, что стандарты не являются догмой, а назначения, не входящие в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии. Актуальные Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (Версия 14) вступили в силу с 27.12.2021, то есть не являются устаревшими по состоянию на январь 2022 года.
— Правда ли, что у страховых компаний есть специальные протоколы и скрипты, по которым вы общаетесь с клиентами? В чем их суть? Есть мнение, что коли клиент юридически подкован и ведет диалог со знанием дела, то ему согласуют услуги гораздо быстрее, чем рассеянному обывателю.
— Общение с клиентами осуществляется в соответствии с Стандартами телефонного обслуживания. Цель протоколов и скриптов, применяемых страховщиками при общении с застрахованными, — обеспечить единые, контролируемые стандарты качества обслуживания, добиться независимости ответа страховой компании от индивидуальных предпочтений и решений сотрудника, общающегося с клиентом. И, конечно, на базе постоянно идущего сбора и анализа этой обратной связи — обеспечивать постоянное улучшение клиентского опыта по ДМС.
— И клиенты, и врачи уверены, что страховые компании намеренно затягивают сроки согласования необходимого обследования. Кто их устанавливает? Например, невролог назначает МРТ пояснично-крестцового отдела для исключения грыжи диска L4-L5, так как имеется соответствующая неврологическая симптоматика. Сотрудник СК отказывает в МРТ до проведения рентгена. В итоге пациент не получает вовремя обследование, которое:
а) необходимо при данном диагнозе;
б) назначил врач в клинике из программы ДМС;
в) входит в объем программы.
А рентген, на котором настаивает СК, неинформативен при грыже/протрузии/сдавлении нервных корешков, так как не показывает изменения в мягких тканях.
— Если отталкиваться от приведенного примера, то стандартом первичного обследования при заболеваниях позвоночника является рентгенография, которая позволяет оперативно исключить патологию костных тканей. Стандарт по диагностике грыжи диска предусматривает почти 100% частоту проведения рентгенодиагностики (Приказ МЗ РФ от 21 июля 2006 г. N561 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела, поражениями межпозвоночных дисков других отделов»), в отличие от МРТ — частота 0,5 или 50% (0,3 или 30% в стационаре). МРТ без предварительного проведения рентгенографии может быть согласована при наличии показаний для исследования именно мягких тканей, например, при подозрении на грыжу диска позвоночника, когда врач после осмотра указывает на соответствующую неврологическую симптоматику (клинические проявления радикулопатии), при выявлении патологии на ранее проведенной МРТ и ухудшении состояния в данное время, в том числе после проведенного лечения. Важно отметить, что при МРТ не выполняется достаточная визуализация костных тканей, отсутствие которой может приводить к серьезным ошибкам в диагностике.
При этом, настаивая на рентгенографии как первом этапе обследования, страховая компания не минимизирует свои расходы, так как не замещает рентгенографией МРТ, и согласовывает проведение МРТ после рентгенографии, если имеются показания, оплачивая таким образом оба исследования.
— Как ускорить процесс согласования обследования/лечения, если некоторые клиники согласуют процедуры до 7 дней? В ряде случаев подобная длительность ожидания неприемлема. Как поступить в случае, если клиника не отправляет запрос в СК более 3-х рабочих дней?
— В том случае, если требуется ускорить согласование услуг, застрахованное лицо может связаться с врачом-куратором — сотрудник окажет содействие в скорейшем согласовании. Подчеркнем то, что «Ингосстрах» ведет очень активную работу со всеми своими партнерами-клиниками по сокращению сроков обработки заявки на согласование услуги со стороны клиники. При этом, конечно, мы очень жестко контролируем сроки согласования таких заявок после получения их от клиники, и согласование в течение 24 часов является уже четко соблюдаемым стандартом для большинства подобных заявок в нашей компании.
Важно обратить внимание на то, что согласование медицинских услуг — это процесс, в котором участвует не только страховая кампания и застрахованное лицо, но и медицинская организация. В немалой степени скорость согласования зависит от качества предоставленной клиникой информации, а также от скорости обработки ответа страховой компании в самой клинике.
— Почему на некоторые услуги клиника требует гарантийное письмо? Можно ли как-то обойти эту процедуру, так как порой клиники не видят писем в регистратуре, а пациенты тратят время своего приема у врача на поиски письма.
— Действительно, некоторые услуги требуют согласования посредством гарантийного письма. Например, дорогостоящие исследования — КТ либо МРТ, некоторые стационарзамещающие услуги; оформление различных справок, поскольку данная опция является расширением (дополнением) базовой поликлинической программы и представлена не каждым договором ДМС.
Согласование ряда услуг, в том числе посредством гарантийных писем — неотъемлемый процесс коммуникации медицинских организаций и страховой компании в ходе обслуживания застрахованных по полисам ДМС.
Набор услуг, подлежащих согласованию, зависит от многих факторов — от условий договора страхования и программы страхования, от политики медицинских организаций, от доступности тех или иных услуг в конкретном населенном пункте.
Оказание некоторых услуг по согласованию между страховой компанией и клиникой — это мировая практика для добровольного медицинского страхования, направленная на упорядочение взаимоотношений между всеми участниками процесса и на уменьшение злоупотреблений в ДМС.
— Есть ли у СК рейтинг «скоринговых баллов» пациентов? К примеру, в течении страхового срока пациент много обследовался и проходил различное лечение. При пролонгации договора будет ли повышена стоимость для него лично, или повышена общая стоимость договора?
— При перезаключении договора анализируется финансовый результат в целом по договору, на основании этого андеррайтеры дают свои рекомендации для перезаключения конкретного договора с клиентом на новый период.
— Бытует мнение, что если пациент тяжело заболел и попал на дорогое лечение или операцию по полису ДМС, то потом страховая компания ему откажет в заключении нового полиса. Постарается от такого клиента просто избавиться. Так ли это?
— Страховщик всегда оценивает страховые риски с учетом доступной информации, а страхователь, в соответствии с действующим законодательством, обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. При корректной оценке стоимости риска страховщик всегда заинтересован привлечь клиента и предоставить ему защиту — еще раз подчеркнем, при условии адекватного баланса стоимости и наполнения программы страхования.
— После моей статьи «Ингосстрах» закрепил за мной врача-консультанта. В разговоре мне сказали, что так должно было быть изначально, но в договоре я подобной опции не увидела. Чем врач-консультант способен мне помочь? И по каким полисам подобные консультанты полагаются клиентам страховых компаний?
— Опция «врач-куратор» была закреплена за вашим страхователем 08.12.2021 года. Данная информация отображается в памятках застрахованных в личных кабинетах. Врач-куратор помогает застрахованным в урегулировании любых сложностей, возникающих в ходе обслуживания в рамках полиса страхования, а также осуществляет консультативную поддержку застрахованных по программам ДМС. На данный момент опция «врач-куратор» доступна для всех застрахованных «Ингосстрах» по любым видам полисов ДМС.
