17 марта 2022

Что не так с новой маршрутизацией онкобольных?

Женское Здоровье Мужское здоровье
Елена Чудная, Елена Калинкина

С 1 января вступил в силу новый порядок оказания помощи онкобольным. Приказ Минздрава вызвал бурное обсуждение как среди пациентов, так и среди врачей. Разбираемся в плюсах и минусах нововведений. 

Плюсы есть в самих правилах

Во-первых, впервые появился более-менее продуманный документ о маршрутизации онкобольных. Как заявляли ранее в Минздраве, новый порядок призван усовершенствовать работу онкологической службы и сделать процедуру оказания помощи более прозрачной, понятной, доступной и максимально приближенной к месту жительства. Если пациенты нуждаются в специализированном лечении в федеральных медцентрах, они по-прежнему могут получить его по направлению 057У.

Во-вторых, в рамках маршрутизации предусмотрено создание единой медицинской организации для диагностики и лечения — центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). В новом порядке сказано, что в таких центрах кроме непосредственно онкологов должны быть онкохирурги, специалисты по противоопухолевой лекарственной терапии и радиотерапевты. Тактику лечения определяет только консилиум, в который входит онколог, радиотерапевт, при необходимости — нейрохирург (при опухолях нервной системы). Если какого-то специалиста не хватает, то посредством телемедицины его приглашают из федеральных и региональных онкологических центров. В теории это поможет врачам из регионов консультироваться с опытными коллегами, но при этом оказывать помощь в одном месте, а не отправлять пациента в другие учреждения. Вроде бы все сделано для блага пациентов.

В-третьих, по новому порядку врач может направить образцы тканей пациента на повторные исследования в другое отделение, в том числе выше уровнем (референс-центры). Раньше этого пункта не было, повторные исследования пациент делал за свой счет. Однако в реальности люди сталкиваются с тем, что не так-то просто отправить образцы на пересмотр.

Минусы на практике

Приказ обсуждали и критиковали еще до того, как он вступил в силу. По прошествии нескольких месяцев после его введения, уже стали очевидны прогнозируемые недостатки и недоработки.

Лечение только по месту регистрации

Раньше в соответствии с Федеральным законом №323, человек мог сам выбрать себе клинику, где хочет лечиться, а затем получить туда направление от своего лечащего доктора. Теперь же пациенты из регионов должны получать бесплатную помощь по ОМС только по месту регистрации,  они не могут выбирать клинику, не могут приехать в Москву или Санкт-Петербург, не могут лечиться в том городе, где живут их родные, которые готовы за ними ухаживать. Таким образом, маршрутизация упирается в интересы территориальных фондов ОМС, которым выгодно распределять средства у себя в регионе и не направлять больного в специализированный федеральный центр. Но все понимают, что оснащение, технические возможности и специалисты везде разные. Не получив качественной помощи, людям приходится лечиться платно там, где они хотят.

Владислав Евсеев, врач-онколог, химиотерапевт, эксперт справочной службы для онкобольных «Просто спросить»:
«Многие диспансеры в регионах до сих пор применяют крайне радикальные операции — не малоинвазивные лапароскопические, а открытые. Например, при раке молочной железы в большинстве случаев можно сделать органосохраняющую операцию с одновременной пластикой — сразу эстетический и реабилитирующий метод лечения. Но в регионах до сих пор удаляют молочную железу. Это может быть связано как с отсутствием специалистов и технических возможностей, так и с большим потоком людей на один диспансер. Если говорить об индивидуализированном лечении, то хоть в регионах и пытаются развивать молекулярную генетику, чтобы подобрать более специфическое лечение, но сроки ее выполнения разные. В Петербурге результат будет через неделю и сразу начнете лечение, а в регионах сроки могут растягиваться до двух месяцев».

Нет конкуренции — нет стремления к качеству

Врачи переживают о том, что снизится конкуренция между онкологическими центрами — у них просто не будет стимула для улучшения качества медицинской помощи, чтобы привлечь новых пациентов. Потому что зачем быть хорошей больницей, если все зависит не от отношения пациентов, а от распределения.

Владислав Евсеев, врач-онколог, химиотерапевт, эксперт справочной службы для онкобольных «Просто спросить»:
«Если в городе одно онкологическое медучреждение, куда стекаются все пациенты, ему не нужно конкурировать с кем-либо, а значит, нет надобности что-либо улучшать, развиваться и расти профессионально, чтобы люди пришли именно сюда. Люди и так к ним придут по установленной маршрутизации, и финансирование за этих пациентов они получат независимо от качества лечения. В то же время центры, которые имеют высокий уровень оказания онкологической помощи и высококвалифицированных врачей, будут терять пациентов и простаивать».

ЦАОП не ускоряет помощь, а усложняет

Больше нет онкодиспансеров и кабинетов онколога в поликлиниках. При подозрении на рак врач-терапевт направляет пациента в ЦАОП. По новым правилам, установлены строгие временные рамки для получения медпомощи: консультация онколога в течение 3-х рабочих дней, проведение биопсии — в 1 день. Но судя по отзывам пациентов на MedAdvisor.ru, все это растягивается во времени. ЦАОПы есть далеко не в каждом районе Москвы, а в регионах и вовсе один на весь город. Среди онкобольных много пожилых людей и тех, кому передвигаться очень сложно, но они вынуждены преодолевать большие расстояния и не по одному разу. Вот, что пишут пациенты.    

Отзыв Ольги Щ.: «Кто там писал про удобства в одном месте? Вам надо обязательно там побывать! Порадоваться, что теперь вместо одного раза нужно ездить раза 3-4! Зачем? Если вам нужен прием — это один день, лекарства — другой, процедура — третий. Ну и записаться на следующий прием, получить направление, сдать анализы, получить их. По приезду постоять в очереди. Сначала в регистратуру, потом на подпись, потом на процедуру. А в процедурной 4 кресла и народу со всего округа. Все вместе и в один день! Конечно! «Выбирайте, что вам сегодня важнее? — спрашивает нас девушка. — Процедуры, прием у врача или выписывание лекарств? А на остальное потом запишитесь!» Страховая, видите ли, запрещает делать все в один день. Зачем? Почему? Бабушки, приехавшие своим ходом, чуть не плачут». 

Отзыв Ольги Логиновой: «Работа в ЦАОП построена так, что люди или бросают такое лечение, или тратят последние силы на борьбу с бюрократией, на дорогу 2-3 часа в переполненном транспорте. «Врачи» на 5 этаже заставляют людей приносить им результаты анализов в распечатанном виде! В чудо-супер-пупер-центре у них нет доступа к электронным медицинским картам. Что за бред? В каком месте там тогда технологии спрятаны? Каждый визит — это стресс, слезы, давление».

Как попасть в федеральный медицинский центр?

Правила, при которых даже москвичу попасть в федеральный центр можно по направлению 057У, как существовали, так и существуют. За каждым регионом теперь закреплен свой федеральный центр или НИИ, куда будут направлять пациентов врачи-онкологи из ЦАОП. Но теперь это направление попробуй получи — для этого обозначен довольно узкий список причин, это почти как согласовать дорогостоящую услугу по ДМС со страховой. Регионы выдают направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с учетом наличия квот в том или ином федеральном НИИ. Если же пациент недоволен качеством помощи в своем регионе, но не может добиться направления в Москву, он начинает искать обходные пути. Например, может писать заявление на имя главврача выдать официальный отказ, а потом жаловаться в страховую компанию, в местный департамент здравоохранения и даже в прокуратуру. И все ради того, чтобы попасть в ту больницу, где хочет лечиться. С этим на практике уже столкнулся наш эксперт, химиотерапевт Владислав Евсеев. Его пациентам из регионов теперь крайне сложно получить направление в крупные города для продолжения терапии редкими дорогостоящими препаратами.

Что касается проведения консилиумов, то для этого нужны технологии, но не везде и не всегда они есть. Организация удаленных консультаций может занимать не пару дней, а от недели и больше. Созыв консилиума происходит по инициативе лечащего врача, но из приказа следует, что такие консультации — его обязанность даже в тех случаях, когда без них можно обойтись. Радует то, что в рамках реализации централизации планируется привлекать дополнительные инвестиции в регионы, например, закупать оборудование и обучать специалистов согласно новым требованиям. Однако врачи понимают, что это очень долгий процесс.

Владислав Евсеев, врач-онколог, химиотерапевт:
«У меня есть пример коллеги в северном регионе. Им в ЛОР-отделение купили дорогой микроскоп для операций — необходимая сегодня технология. Но в отделении никто не умеет на нем оперировать. За год этим прибором так и не воспользовались. Обучение врачей и оснащение оборудованием может занять долгое время».