15 декабря 2022

Франшиза в ДМС

Власова Елена Викторовна
Елена Власова
Колумнист MedAdvisor

Термин «франшиза» часто используется в бизнес-среде и означает право работать под брендом и использовать технологии ведения бизнеса известной компании. Но сегодня мы поговорим об отдельном значении этого термина, а именно о франшизе в ДМС-страховании.

Что такое франшиза в ДМС?

Это схема совместного платежа, установленная в процентном соотношении, где часть стоимости услуг оплачивает страховая компания (СК), а часть — застрахованный. Иными словами, это инструмент снижения убыточности, так как через франшизу страховые делят с пациентом финансовую ответственность.

Рассмотрим основные варианты предложений.

Денежная франшиза

При заключении договора определяется соотношение расходов СК и пациента. Чем выше % франшизы, тем ниже стоимость полиса.

Например: Олег приобрел полис ДМС с 20% франшизой на амбулаторно-поликлиническую помощь в клинике «Спутник». Обратился с ОРВИ к терапевту. Помимо первичного приема врача был выполнен анализ крови и рентген легких. Сумма за услуги составила 7 000 руб., из которых 5 600 руб. (80%) оплатила СК, а 1 400 руб. (20%) оплатил Олег.

Денежная франшиза оформляется:

  • на базе клиники, в этом случае пациент платит в кассу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) по факту оказания услуг;

  • на базе СК, когда оплата проводится через личный кабинет (ЛК) страховщика на ежемесячной основе.

Временная франшиза

При заключении договора определяется период времени с начала действия программы, например, первые 3 месяца, когда страховая не несет ответственности по обращению пациента в клинику, и в течении оговоренного периода пациент оплачивает 100% счета.

Такой вид программы предлагается клиентам, впервые приобретающим ДМС, и служит своеобразным ограничителем по обращаемости и чтобы исключить мошенничество (более подробно писали об этом в предыдущей статье об онкостраховании). При пролонгации договора временная франшиза исключается.

По умолчанию, при первичном оформлении полиса ДМС для физических лиц «золотым стандартом» отсрочки является 14 дней на амбулаторную помощь и 3 месяца на госпитализацию, независимо от вида программы.

В чем смысл покупки программы с франшизой?

В статье речь пойдет только о денежной франшизе, так как временная — это условие СК, на цену программы не влияет и никакой выгоды покупателю не несет.

Итак, франшизу можно оформить на один вид помощи или на несколько. Наиболее распространенными являются амбулаторно-поликлиническая помощь и стоматология. Для стационарной помощи франшиза нецелесообразна ввиду высокой стоимости среднего чека в этом сегменте.

Самый предлагаемый размер франшизы – 10%-20%, но в зависимости от клиники и объема включенных услуг он может достигать и 50%.

Сценарий 1

У Вас есть ДМС от работодателя на медицинское обслуживание в сетевых клиниках среднего уровня «Спутник». Но вы хотите обращаться только в клинику «Элит», так как в ней обслуживается гендиректор, рейтинг врачей 5*, а из окон видна Красная площадь. В этом случае СК может предложить добавить это лечебное учреждение в программу, но с франшизой на все услуги, к примеру, 30%. Таким образом, вы довольны тем, что обслуживаетесь в рамках ДМС в «Элит», а страховая компания довольна тем, что не переплачивает за уровень учреждения и сервисную составляющую берет на себя клиент, так как в среднем, одна и та же процедура в клиниках «Спутник» и «Элит» будет отличаться по стоимости на те самые 20%-30%.

Сценарий 2

Вы приобретаете ДМС в СК как физлицо, но основным критерием для вас является наличие все той же клиники «Элит». Стоимость годового амбулаторно-поликлинического обслуживания составит 180 000 руб., а с франшизой 20% она обойдется уже в 90 000 руб.

Расчет на то, что:

- пациент сможет сам себя оградить от откровенно навязываемых ему медицинских услуг;
- не будет злоупотреблять количеством обращений в клинику;
- сможет самостоятельно проверить в личном кабинете выставленные счета от ЛПУ и соответствие их назначенным процедурам.

Сценарий 3

Вы приобретаете как физлицо программу годового обслуживания в клинике «Элит» на амбулаторно-поликлиническое обслуживание с франшизой 20%. Стоимость окажется примерно такой же, как и в Сценарии 2, около 90 000 руб. Отличие будет лишь в том, что вы не сможете отслеживать счета, так как клиника не дает отчетности по услугам, а просто выставляет счет по франшизе. К тому же, не все клиники имеют возможность разбивки счета, и если программа у вас со стоматологией, то и франшиза распространяется на все риски по программе: амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП), стоматологию, телемедицину, вызова врача на дом и т. д.

Как и в любом виде предлагаемых страховых продуктов, у программ с франшизой есть свои «за» и «против». Учитывая, что около 90% рынка ДМС составляет корпоративный сегмент, то введение франшизы для сотрудников существенно снижает стоимость общего договора для компаний. Это помогает сохранить достаточно широкий объем медицинских услуг в программе сотрудников и выступает эффективным инструментом в борьбе с медицинской инфляцией, удерживая цены общего договора без существенных корреляций из года в год.

Что касается физических лиц, то подобные варианты экономят до 50% от годовой стоимости.

Исходя из внутренних опросов в компаниях, где сотрудники используют ДМС программы с франшизой, единственным ощутимым минусом является вложение собственных средств в медицинскую помощь, которая ранее была для них бесплатной.

Ввиду стремительно меняющейся экономической ситуации все страховщики реализуют антикризисные сценарии. И наличие франшизы является наиболее оптимальным, так как все в итоге остаются при своих интересах. СК удерживают минимальную прибыль, клиники сохраняют поток клиентов, а застрахованные получают высококачественную медицинскую помощь за небольшую доплату. Если выбирать между другими способами удешевления программ (такими как сокращение объема помощи или понижение уровня лечебных учреждений), то франшиза в размере 10%-20% несомненно, является наименьшим «злом» из предлагаемых.