ДМС – система коммерческого страхования здоровья, предполагающая предоставление медицинских услуг в бюджетных и коммерческих клиниках в случае наступления условий для страховых выплат за определенный фиксированный страховые взносы без необходимости покрыть дополнительные денежные расходы со стороны застрахованного лица. Полисы ДМС включают в себя риски, могущие привести к наступлению страхового случая, список лечебных учреждений, услуги. Каждая СК в рамках программы страхования ДМС сотрудничает с определенным набором клиник.

Программы по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному медицинскому страхованию (ДМС) являются продуктами, предлагаемыми системой здравоохранения РФ для получения медицинской помощи. ОМС - система бюджетного, т.е. социального, медицинского страхования, предоставляемая каждому гражданину России. В отличие от нее добровольное медицинское страхование является коммерческим, т.е. оплачивается непосредственно страхователями.

Система ДМС существует в России с 1991 года. Данная страховая система динамично развивается, постоянно возникают новые предложения по разнообразным программам с привлекательными условиями, подход в обслуживании становится более персонифицированным и клиентоориентированным. В основе системы ДМС находятся такие базовые принципы как индивидуальный подход к каждому клиенту, увеличение ответственности СК (страховой компании) за качество и количество предоставляемых опций. Страховой полис по ДМС может оформить юридическое или физическое лицо: для своих корпоративных клиентов - работодатель или частное лицо для себя и членов своей семьи. Особый тип страховки - с франшизой. Это понятие в системе ДМС подразумевает совместную оплату клиента и страховой компании услуг, согласованных в полисе. Размер франшизы (т.е. части от суммы за оказанные услуги) может составлять 10% - 50%. Процент франшизы влияет на конечную цену страховых полисов: чем он выше, тем дешевле страховка.

Сегодня в рамках программы ДМС функционирует большое количество СК, которые предлагают оказание медицинских услуг в государственных и бюджетных лечебных учреждениях, коммерческих клиниках, медицинских центрах. На июль 2022 года в нашей стране числилось около 140 СК, предлагающих услуги страхования.

Критерии, считающиеся основными при выборе условий полиса ДМС, - вероятные страховые случаи и итоговая стоимость.

Как пользоваться ДМС

При наступлении страхового случая застрахованное лицо имеет возможность обратиться за медицинской помощью, используя различные способы:

• Обращение в клинику напрямую
  В момент заключения договора на обслуживание по ДМС клиент получает полный перечень лечебных учреждений, которые сотрудничают с данной страховой компанией. Ему необходимо выбрать нужную клинику и в случае необходимости обратиться за помощью. Предварительное уведомление СК при этом не требуется.
• Звонок на пульт СК
  Почти у каждой СК есть кол-центр или же круглосуточный пульт медицинской помощи. Клиентам оказывают поддержку сотрудники, имеющие среднее или высшее медицинское образование. Они проводят анкетирование (опрос), собирают первичный анамнез и на его основании предоставляют выбор из нескольких подходящих лечебных учреждений, рекомендуют врача по конкретному медицинскому направлению и подтверждают готовность страховой компании оплатить предоставление необходимых услуг. Однако некоторые услуги, особенно дорогостоящие исследования, требуют дополнительного согласования со страховой компанией. Клиент может согласовать оказание данного вида медицинской помощи после назначения специалистов или непосредственно на приеме у врача.
  В случае, если предполагаемые манипуляции подпадают под условия страховки, СК направляет в клинику гарантийное письмо с уведомлением, что готова понести расходы на лечение данного застрахованного лица. Это удобно и в том случае, если требуется экстренная медицинская помощь.

Принципы работы системы ДМС

Система добровольного медицинского страхования работает по накопительному принципу. Лицо, физическое или юридическое, которое заключает страховой договор с СК, является страхователем. На данном этапе страховая компания обязана получить полную информацию о застрахованном лице. Поэтому введение в заблуждение и подача ложных сведений не рекомендованы. Это может привести к аннулированию страхового договора и невозврату уплаченных взносов.

Страхователь единоразово или по частям (в случаях со страховкой с франшизой оплата происходит следующим образом: клиент может приобрести страховку стоимостью 30 тысяч рублей с франшизой 50%, значит, фактические расходы при использовании всех опций, указанных в страховом договоре, составят 45 тысяч рублей) оплачивает страховой взнос согласно страховому договору. Таким образом, у СК формируется фонд, из которого оплачиваются медицинские услуги клиентов. Договор страхования заключается, как правило, на год. Если в течение данного периода у застрахованного лица не наступил страховой случай, то деньги ему не возвращаются, поскольку они идут на лечение других клиентов СК.

Страховая компания, в свою очередь, заключает договоры с различными лечебными коммерческими и бюджетными учреждениями, сетевыми клиниками и лабораториями. На итоговую стоимость страховки в результате могут повлиять несколько факторов:

• различные повышающие коэффициенты: ценовой сегмент выбранных лечебных учреждений, географическое расположение клиник по отношению к места проживания клиента, его возраст, размер франшизы и проч.
• перечень страховых случаев, включенных в страховку
• состояние здоровья застрахованного лица – есть ли у клиента хронические заболевания или же заболевания, входящие в список ограничений при оформлении ДМС. В некоторых СК клиентам при заключении договора предлагается пройти анкетирование для выяснения его статуса как пациента

Если застрахованное лицо получало лечение или какие-либо другие медицинские услуги, не входящие в перечень ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) страховой компании, т.е. за собственные средства проходил лечение и обследования, то его затраты на это не компенсируются.

Что дает полис ДМС

Сравнение основных пунктов программ ДМС и ОМС позволяет лучше понять, какие именно достоинства и недостатки имеются у обоих вариантов страхования здоровья.

На что стоит обратить внимание при выборе страхового полиса

При оформлении страхового полиса клиенту следует внимательно изучить условия договора. Обратить внимание стоит на следующие пункты:

рейтинг страховой компании

Чем выше рейтинг СК, тем больше вероятность того, что у пациента не возникнет проблем с выплатами при наступлении страхового случая.

франшиза

Денежная или временная. В случае с временной франшизой речь идет о некотором сроке, в течение которого клиент не может пользоваться услугами по страховой программе, хотя уже имеет на данный момент на руках оплаченный страховой полис. В течение этого срока СК не несет ответственности за клиента. И в случае его обращения в лечебное учреждение он сам должен оплатить расходы, т.е. полную стоимость оказанных медицинских услуг.

прямое или непрямое посещение лечебных учреждений

Обращение в лечебное учреждение возможно либо напрямую или через пульт страховых компаний.

перечень лечебных учреждений

Список бюджетных и частных клиник, с которыми сотрудничает СК. В них клиент сможет получить медицинское обслуживание в случае оформления страховки ДМС.

перечень страховых рисков

Перечень заболеваний и травм, при возникновении которых застрахованное лицо сможет получить консультацию, пройти диагностику или получить лечение в определенных договором лечебных учреждениях.

страховая сумма

Денежный лимит, в пределах которого СК покрывает лечебному учреждению оказанные застрастрахованному лицу по полису ДМС медицинские услуги.

Сумма страхового покрытия

Стоит подробнее рассмотреть значение термина “страховая сумма” или “сумма страхового покрытия”.

В договоре страхования прописывается условия по определенной денежной сумме. Она означает общую стоимость услуг, которые можно получить по данной страховке. В случае, если застрахованное лицо превышает данный лимит, поскольку ему были назначены и согласованы какие-либо дополнительные обследования, лечение или же процедуры, то все расходы сверх суммы страхового покрытия ложатся на плечи клиента и оплачиваются им самим.

На практике же, как правило, такого не происходит, поскольку страховые компании стремятся согласовывать услуги, входящие в изначально оговоренный список по конкретному страховому договору.

Как самостоятельно оформить полис дмс через портал Medadvisor.ru

Портал Medadvisor предлагает услугу подбора полиса ДМС по различным критериям: в зависимости от страховой компании, конкретных интересующих клиник, набора услуг и цены.

Проще всего воспользоваться фильтром поиска по интересующим клиентов параметрам: возраст застрахованного лица, СК, страховые риски, перечень клиник и их близость к метро (услуга подбора доступна пока что только для Москвы и Московской области).

по возрасту

Портал предлагает программы как для взрослых, так и для детей.Они отличаются друг от друга наполнением и стоимостью. Так же с определенным возрастом застрахованного лица может вводиться специальный повышающий коэффициент, размер которого зависит от ценовой политики СК.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - это, как правило, базис большинства полисов, представленных на сайте MedAdvisor.ru. При помощи фильтра клиентам предлагается подобрать как основные услуги поликлинической помощи, так и дополнительные опции:

• стоматологические услуги;
• услуга вызова специалиста на дом;
• услуги скорой медицинской помощь;
• проведение лабораторной и инструментальной диагностики.

по страховой компании

Можно также выбрать желаемую СК из перечня страховых компаний, предлагаемых на сайте.

по клинике

Имеется возможность выбрать из списка клиник, которые сотрудничают со СК, представленными на портале. Клиент может выбрать интересующую клинику из списка и посмотреть, какие СК предлагают оформление полиса ДМС в них.

Далее клиент нажимает кнопку “Купить” под наиболее подходящим ему вариантом страховой программы и заполняет стандартную форму с указанием персональных данных. С ним связывается менеджер клиентского отдела для уточнения всей информации. После происходит подписание договора и оплата, все в онлайн формате.

Налоговые льготы для физических лиц при оформлении полиса добровольного медицинского страхования

Сумма, уплаченная за полис ДМС, - это те расходы, за которые клиент имеет право получить компенсацию, т.е. налоговый вычет. Таким образом можно вернуть из государственного бюджета размер подоходного налога в размере 13% от сумм, потраченных на страховку. Такую субсидию может получить резидент РФ, выплачивающий налоги на доходы физических лиц по ставке 13%, который оплачивал страховку ДМС за себя или членов семьи собственными средствами.